根据年度工作部署，XX市于2025年年初启动了医疗保障基金管理突出问题专项整治工作。本次专项整治聚焦重点领域与关键环节，以维护基金安全、保障群众权益为核心目标，通过一系列扎实有效的举措，取得了显著的阶段性成效。现将有关工作情况报告如下。

一、基本情况

自专项整治工作启动以来，全市上下严格按照统一部署，精心组织，多措并举，推动整治工作向纵深发展，形成了高压严管的监管态势，有效维护了医保基金的安全与完整。

（一）强化顶层设计与组织领导，确保整治工作高效推进

市委、市政府高度重视医保基金安全问题，将此次专项整治工作定位为一项重要的政治任务和关键的民生工程。为确保工作落到实处，市级层面迅速成立了由分管市领导牵头，医保、卫健、市场监管、公安、财政、审计等多个部门共同组成的专项整治工作领导小组，构建起统一指挥、分级负责、协同推进的高效工作格局。

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三、下步打算

针对当前存在的问题与不足，下一步将坚持目标导向和问题导向相结合，着力在深化改革、科技赋能和机制建设上下功夫，持续巩固和拓展专项整治成果，推动我市医保基金监管工作迈上新台阶。

一是持续推进智慧医保建设，提升智能监管水平。计划引入更先进的人工智能与机器学习算法，优化和升级智能监控系统，提高对新型、复杂违规行为的识别能力。同时，探索构建基于参保人行为画像和医疗机构风险评级的预测性监管模型，实现从“被动应对”向“主动预防”的转变，让基金监管的“天网”越织越密，越织越牢。

二是健全协同监管制度体系，凝聚基金监管合力。推动建立市级层面的医保基金监管工作联席会议制度，将其作为一项常态化的制度安排固定下来。在此框架下，细化各成员单位的职责分工，制定统一的数据共享标准和接口规范，破除信息壁垒，实现监管数据的全面汇聚与深度融合。同时，完善案件移送、联合惩戒等工作流程，形成“一处失信、处处受限”的联合惩戒格局。

三是着力构建长效监管机制，推动监管常态长效。将专项整治中的成功经验以制度形式固化下来，修订完善本地的医保定点医药机构管理办法、医师约谈制度、举报奖励办法等一系列配套政策。加强对医保监管执法队伍的专业化培训，提升其政策运用、数据分析和案件查办能力。持续加大宣传教育力度，强化定点医药机构和参保人员的法治意识与诚信意识，努力在全社会营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围，确保医保基金安全防线坚不可摧。